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Malattie e alimentazione - focus su:

Tutti siamo preoccupati del grasso che cresce sul nostro addome o cosce, ma nessuno mostra preoccupazione se i depositi adiposi aumentano tra i nostri organi interni, avvolgendoli in un abbraccio molto pericoloso. In particolare è da temere il cosiddetto fegato grasso, spesso segnalato nel corso di una ecografia addominale e rilevato grazie ad una immagine iper-riflettente, che è la spia del fatto che i depositi lipidici si sono fatti strada anche attraverso gli spazi tra le cellule epatiche.

Perché non è da sottovalutare? Il nostro fegato è un potente organo che esplica un sacco di funzioni metaboliche e di disintossicazione. Molti farmaci subiscono una degradazione proprio a livello epatico, il colesterolo e i trigliceridi vengono prodotti qui dalle operose cellule che compongono questo organo. Ma non è finita, nel fegato si produce la bile, che è indispensabile per il metabolismo dei cibi e per la loro trasformazione in energia. Molti ormoni sono sintetizzati qui; nel fegato si deposita il glicogeno, fonte importante di energia per tutti i nostri muscoli e per il cuore, il ferro e la vitamina B12. Il fegato è però suscettibile agli stress causati dalle infezioni virali, dal consumo di alcol, dal fumo e dai farmaci o dalle droghe, ma è anche sensibile agli stravizi alimentari che causano un'infiammazione cronica, con lesione e distruzione delle cellule epatiche.
Quando il girovita si allarga e compare una più o meno prominente pancetta, è segno che qualcosa non va e che il nostro fegato sta soffrendo. Le cellule che lo compongono dovrebbero contenere solo il 5% di grasso per essere in buona salute, ma si può arrivare ad osservare infarcimenti sempre più grandi fino al 70-80%. Questo si traduce in una riduzione dell'efficienza di questo organo, fino a quando il poverino alza bandiera bianca: senza fegato non si può vivere e chi ha un'insufficienza epatica è fortemente a rischio di morte.
Chi è quindi da tenere sotto controllo? Gli obesi, i diabetici, coloro che hanno una dieta ipercalorica, ricca in zuccheri semplici e grassi malsani, con scarsa attività fisica. Il fegato malato condiziona anche la funzionalità dei vasi, del cuore e del cervello, con rischio di infarti cardiaci o cerebrali.
E’ quindi opportuno un occhio al girovita che per essere sano non dovrebbe superare i 94 cm negli uomini e gli 80 cm nelle donne, da allarme rosso se sale a 102 cm e 88 cm rispettivamente nell’uomo e nella donna, chi ha questi valori ha già probabilmente una sindrome metabolica, anticamera del diabete e un'aumentata resistenza all’insulina.
Cosa fare per evitare che i buoi scappino del tutto? Evitare diete incongrue ma aumentare l’ingestione di verdura e anche di frutta, di cereali integrali, riducendo i cibi spazzatura, i grassi trans, contenuti nei fritti e nei soffritti, o i grassi saturi di origine animale, limitando il consumo di superalcolici e di alcolici.

Aumentare invece lo sport o fare una salutare camminata.

Tutto qui, un piccolo prezzo da pagare per avere un fegato sano, una vita in salute e, perché no? un fisico più asciutto e scattante.

Una dieta sana ed equilibrata è auspicabile non solo per avere un fisico tonico e in buona salute ma anche per fare barriera a malattie che colpiscono distretti del corpo ben lontani da quello digestivo.
Mi riferisco ad esempio all’apparato osteo-muscolo-articolare. Quanti di noi sono afflitti da dolori articolari, apparentemente senza un motivo o peggio quanti hanno una patologia articolare infiammatorio-degenerativa?

E’ di recente sottolineatura nella letteratura scientifica come alcuni alimenti innalzino gli indici tipici della infiammazione e altri invece li spengano; alcuni parametri dosabili a livello ematochimico, quindi le comuni analisi del sangue, sono correlati ad una maggiore o minore sensibilità al dolore. Ad esempio una vitamina D bassa abbassa la soglia al dolore, ma anche un'idratazione non sufficiente (da qui il consiglio di noi nutrizionisti di bere un adeguato quantitativo d'acqua, soprattutto nelle fasce più anziane della popolazione dove il senso della sete è inesistente e dove il dolore articolare è molto più percepito).

Anche prima che la letteratura scientifica se ne occupasse ho avuto modo di riscontrare in alcuni miei pazienti quanto siano stati veri i dati riportati dalle revisioni degli studi clinici osservazionali. Ad esempio una signora di 67 anni che è giunta al mio studio per perdere peso, essendo in sovrappeso con BMI 29 (valori normali inferiori a 25), era afflitta da spondilite anchilosante, una patologia infiammatoria cronica deformante soprattutto la colonna vertebrale. Questa mia paziente aveva una dieta molto ricca in grassi e proteine animali e farinacei, in particolare prodotti da forno. Dopo 40 giorni di regime dietetico in cui erano stati pesantemente ridimensionati gli alimenti di cui si cibava usualmente, accanto ad un'adeguata idratazione, la signora aveva avuta una riduzione del dolore nettissima, ma anche i parametri ematochimici dell'infiammazione, da sempre molto elevati, si erano tutti abbassati, alcuni anche entro i valori della normalità, tanto da far gridare al miracolo da parte della collega reumatologa che curava da tempo questa mia paziente.

Quali indicazioni allora seguire proprio per prevenire o curare l’infiammazione e quindi abbattere la sensazione dolorosa?
Si parte proprio dall’acqua, non meno di 2 litri al giorno, evitando tutte le bevande dolci o i superalcolici. Poi 5 porzioni tra verdura e frutta, verdura abbondante meglio se cruda o cotta al vapore, per evitare la perdita dei preziosi minerali. E i carboidrati? In una giornata 3 porzioni, suddivise tra pane e pasta, meglio se integrali, aggiungere anche semi come lino, chia (ricchi in omega 3) che spegne l'infiammazione, e una porzione di grassi buoni presenti nella frutta secca, sempre con moderazione; erbe aromatiche come salvia o rosmarino e spezie come curcuma o zenzero a piacere.

E le proteine? Riduciamo le proteine animali più impegnative, come la carne, anche bianca oltre che rossa, e il latte di mucca con i formaggi: limitiamo la carne rossa ad una porzione a settimana, due volte invece a settimana per quella bianca, come 2 volte a settimana le uova e i formaggi a basso contenuto di grassi; invece del latte consumiamo ogni giorno uno yogurt bianco o il kefir ricco di fermenti vivi, aumentiamo a 4 le porzioni settimanali di pesce e di legumi che non sono un accompagnamento di altre proteine ma hanno la loro dignità di piatto proteico.

Tutti i dolci dovrebbero essere consumati solo occasionalmente, quindi salutiamo torte, biscotti, gelati, brioche etc. e concediamoceli solo in corso di eventi eccezionali.

Osservando questi pochi principi è molto probabile che l’infiammazione e il conseguente dolore venga presto dimenticato, ricordiamo che siamo quello che mangiamo, quindi cerchiamo di mangiare bene.

Spesso si attribuisce all’aumento di peso sintomi e condizioni morbose che invece hanno una genesi diversa, anche se in parte imputabile ad una alimentazione scorretta. E’ il caso di questa giovane paziente che ho seguito dal punto di vista nutrizionale nell’autunno dello scorso anno.

Mara è una giovane donna di 33 anni che giunge nel mio studio per ritrovare la linea perduta dopo la recente e prima gravidanza. Durante i 9 mesi di attesa aveva aumentato il suo peso di circa 18 kg e dopo il parto, complice l’allattamento e una mamma troppo premurosa e buona cuoca, aveva perso solo 3 kg.
Come di consueto chiedo alla mia paziente se ha anche disturbi o malattie clinicamente rilevanti. In generale Mara gode di buona salute, riferisce però degli episodi di “mal di schiena”, in particolare dopo aver mantenuto a lungo la postura eretta, dolori non acuti piuttosto sordi e continui che tendevano a lateralizzarsi su un fianco, di preferenza il sinistro. Questa sensazione fastidiosa era continuata anche durante la gravidanza e come tale era stata interpretata come un affaticamento per l’aumento del carico addominale. Dopo il parto questa sensazione è continuata ma con un intervallo maggiore tra gli episodi.

Sempre durante il colloquio la mia paziente mi confida una difficoltà ad avere una funzione intestinale regolare, prevalentemente caratterizzata da stitichezza e frequenti episodi di “cistite”, bruciori ad urinare e la constatazione qualche volta di emettere una urina più densa.

All’esame del diario alimentare emerge la netta propensione di Mara di alimentarsi con una grande varietà di latte vaccino, yogurt e formaggi (“latte crea latte”), ritenuti importanti per la salute sia durante la gravidanza che l’allattamento. Il latte e i latticini erano comunque graditi anche prima dello stato gravidico, spesso consumati quotidianamente. Nell'alimentazione della mia paziente non manca mai la carne rossa, spesso associata nello stesso pasto ai latticini, poco o niente legumi, verdura e frutta in prevalenza cotta (“per la stitichezza”) e grandi pastasciutte. Qualche peccato dolce, in particolare la cioccolata al latte declinata in tutte le sue forme (torte casalinghe e biscotti amorevolmente cucinati dalla mamma).
In termini di idratazione la mia paziente preferisce le bevande dolci e gassate all’acqua semplice, in alternativa il tè, soprattutto quello in bottiglia confezione industriale, mi confessa inoltre che le piace mangiare “saporito” quindi tende ad aggiungere sale a tutti gli alimenti.

Dopo l’esame clinico e dei parametri antropometrici, che confermano che la mia paziente è in sovrappeso, con un Body Mass Index di 28, quindi molto impegnativo, rimando Mara ad un nuovo appuntamento con la consegna della dieta. Il giorno prima del nostro secondo incontro Mara mi telefona, avvisandomi che ha febbre e nausea con alcuni episodi di vomito, inoltre non riesce a mantenere una postura eretta per un forte dolore al fianco sinistro che si irradia all’addome. Il medico di famiglia le ha prescritto dei rimedi per i sintomi gastroenterici e degli antidolorifici non ritenendo, dopo la visita, che ci sia la necessità di un ricovero in ambiente protetto, rimandando ulteriori considerazioni al referto di un'ecografia che le prescrive e che io le sollecito di fare.

Dopo qualche giorno la mia paziente mi richiama, ha il referto dell'ecografia che evidenzia come ci siano delle piccole formazioni calcolose sia a livello renale che in vescica, ecco spiegato l’origine dei disturbi che hanno afflitto Mara per un sacco di tempo.
I calcoli sono delle formazioni solide che possono avere la consistenza di una pietra e che tendono ad accrescere di dimensioni potendosi formare ovunque nel tratto urinario., anche se in generale i reni sono la sede prediletta, possono rimanere dove si sono formati, soprattutto se sono “a stampo” nelle strutture anatomiche del rene, ma da qui possono migrare verso il basso e causare, durante il loro spostamento, sintomi molto fastidiosi e dolorosi, fino alle temute coliche.
Quando si forma una sabbiolina che non ha la consistenza e le dimensioni dei calcoli urinari allora si parla di renella che è una forma meno grave di calcolosi ma che comunque rappresenta un campanello di allarme da non sottovalutare.
I calcoli non devono essere presi sottogamba perché oltre a dare fastidio e compromettere lo stato di salute possono ostacolare il flusso dell’ urina, creando una pressione a monte e distruggendo cosi tessuto renale, riducendone la funzione in maniera progressiva.
Quando si formano i calcoli? E’ possibile una predisposizione a svilupparli quando sono presenti nella storia anamnestica di altri familiari, alcuni fattori aumentano il rischio di sviluppare la calcolosi renale come una inadeguata idratazione o l’aumento di sostanze nell’ urina come il calcio, ossalato e acido urico, oppure l’aumento del quantitativo di sodio e un basso livello di citrato nel sangue.

La dieta gioca un ruolo molto importante nello sviluppo dei calcoli urinari, in particolare per i pazienti la cui dieta ha un elevato contenuto di sodio, grassi animali, carne rossa, zuccheri semplici e poche fibre.
La composizione chimica dei calcoli è importante perché orienta anche sulle corrette indicazioni nutrizionali da dare.
I più frequenti sono i calcoli contenenti calcio, che sono circa l’80-85% della casistica. Il calcio viene filtrato a livello renale ed espulso con l’urina, soprattutto se è in quantità eccessiva nel sangue e i meccanismi regolatori della omeostasi calcica vengono a meno. Il calcio poi si può aggregare ad altre sostanze, come l’ossalato.

Il calcoli di acido urico derivano dalla digestione delle proteine, quando è troppo elevato e non riesce a sciogliersi nella urina, si aggrega formando calcoli. I calcoli di acido urico sono meno frequenti di quelli di calcio e più comuni nel sesso maschile. Le donne invece hanno una maggiore incidenza di calcoli di struvite, questi sono chiamati anche “calcoli da infezione” perché si sviluppano quando un’ infezione dell’apparato urinario altera l’equilibrio chimico e l’acidità dell’ urina. In corso di infezioni come la cistite i batteri producono sostanze che neutralizzano l’acidità dell’ urina, alcalinizzandola troppo e questo crea le basi per la formazione di questi calcoli. Infine molto rari sono i calcoli di cistina, un aminoacido che si accumula in corso di una malattia ereditaria chiamata cistinuria.

La diagnosi di calcolosi urinaria si avvale di una anamnesi accurata e di esami strumentali come l’ecografia e l’urografia con mezzo di contrasto e degli esami di laboratorio, in particolare delle urine per evidenziare se è presente un'infezione urinaria. Infine è molto importante analizzare la composizione dei calcoli per poter anche orientare le indicazioni dietetiche.
Nel caso di Mara il verdetto è stato di calcoli di ossalato di calcio, in questa situazione è importante evitare il più possibile alimenti ricchi in ossalato e in calcio, quindi, con grande dispiacere della mia paziente, niente latte animale, yogurt e formaggi, da ridurre anche il sale negli alimenti, che favorisce l’aumento del calcio, e la carne rossa, ll cui consumo eccessivo rende le urine troppo acide, con un incremento della quota di calcio e acido urico eliminata attraverso i reni. Anche un consumo eccessivo di dolci e quindi di zucchero aumenta l’ eliminazione di calcio nelle urine.
L’ossalato è contenuto in alte quantità nel cacao e cioccolato, tè, ma anche in legumi come i fagioli, in ortaggi come gli spinaci, barbabietole, zucca e pomodori verdi.

Per l’acido urico in eccesso sono da evitare cibi ricchi in purine come acciughe, sardine, aringhe, fegato, rognone, anche l’alcol e i superalcolici aumentano l’escrezione urinaria sia di acido urico che di ossalati.

Che cosa fare per una corretta alimentazione in chi ha i calcoli renali?
Intanto una corretta idratazione, quindi aumentare l’apporto idrico giornaliero con acqua, possibilmente a basso residuo, vale a dire inferiore a 50 mg, evitando le bevande zuccherate o ricche in ossalati come il tè e le cioccolate liquide. Come regola generale la dose di liquido più indicata sono almeno 2 litri al giorno, nei casi in cui le recidive sono più frequenti è opportuno aggiungere da mezzo litro a un litro di acqua in più, avendo l’accortezza di bere distribuendo le bevande nell’arco delle 24 ore.
Ridurre il sale da cucina senza aggiungerlo agli alimenti è una buona norma, i cibi sono in generale già salati di loro, se si vuole rendere più gustose le pietanze è consigliato utilizzare le erbe aromatiche come la salvia o il rosmarino; da evitare anche i prodotti alimentari confezionati industrialmente perché in genere abbondano di sale e i cibi conservati in scatola e sotto sale. Evitare i salumi e gli insaccati, gli asparagi, bietole, cardi, cavoli, legumi, spinaci, rabarbaro, sedano, indivia, scarola, porri, frutta secca, fragole e frutti di bosco, privilegiare alimenti ad alto contenuto di fibre, come le verdure fresche, la frutta, alimenti proteici come pesce, uova e carni bianche con moderazione, carboidrati complessi come pasta e riso integrali, infine può essere utile alcalinizzare le urine, ma non troppo, perché anche l’ eccessiva alcalinizzazione può essere nociva, quindi una buona spremuta di agrumi in cui non deve mai mancare il limone è consigliata a questo tipo di pazienti.

Nel nostro caso Mara ha dovuto cambiare radicalmente la sua alimentazione, evitando tutti i cibi cui era abituata e particolarmente dipendente, ma i suoi sforzi sono stati premiati con una riduzione significativa del peso; ai controlli recenti non ha più lamentato la situazione gravativa e dolorosa della schiena e non ha avuto più coliche, questa dieta dovrà essere sempre continuata e mai sospesa, per evitare pericolose ricadute.

Quando i pazienti varcano la soglia del mio studio e si siedono di fronte a me, generalmente iniziano a parlare del loro rapporto con il cibo e del loro aspetto fisico, ma mai raccontano spontaneamente se hanno dei problemi di salute o se ci sono delle patologie concomitanti. Conoscere la storia del paziente è invece molto importante per impostare un corretto regime dietetico. Non sempre i disturbi sono banali e le malattie concomitanti possono essere molto impegnative, come il caso di questa signora di mezza età.

Marina è una signora di cinquantenne che si presenta nel mio studio perché vuole “imparare a mangiare meglio”. Dopo la menopausa, avvenuta 3 anni fa, ha progressivamente incrementato il suo peso e non è più riuscita a ritornare snella come prima. Durante il nostro colloquio si lamenta anche di un senso di stanchezza costante, in parte imputato a stress: la signora, oltre al lavoro di insegnante, spende il suo tempo ad accudire il padre anziano. Marina ha una struttura corporea esile con un discreto accumulo di tessuto adiposo attorno al punto vita e ai fianchi, una postura un po’ incurvata e il passo non molto spedito. Mi spiega che spesso le capita di assopirsi la sera davanti al televisore ma poi di non riuscire più ad avere una buona qualità di sonno quando finalmente si corica. Per questo motivo il suo umore è spesso variabile, con una certa tendenza al pessimismo. Questo stato d’animo è in parte concausa dell’aumento di peso, visto che per tirarsi su di morale mangia, durante la giornata e in particolare la sera, dolciumi, creme dolci e cioccolato al latte in quantità da lei definite “discrete”. Non pratica attività sportiva, neanche qualche salutare passeggiata perché si stanca abbastanza facilmente dopo pochi passi.

Prima di approfondire l’analisi alimentare le chiedo se assume delle medicine o se ha malattie o altri disturbi da segnalarmi.
A Marina è stata prescritta una preparazione a base di vitamina D a seguito di una diagnosi di iperparatiroidismo che, a quanto mi racconta, ha coinvolto due delle quattro paratiroidi.
Ma che cos'è l’iperparatiroidismo? L’iperparatiroidismo è una condizione morbosa che interessa le ghiandole paratiroidi. Queste sono 4 ghiandole situate nel collo a ridosso della tiroide. Sono ghiandole importanti perché la loro funzione è quella di controllare i livelli di calcio nel corpo grazie all'escrezione di un ormone chiamato paratormone. Il paratormone, abbreviato in PTH, ha la funzione di far uscire il calcio dalle ossa, ma anche di fare assorbire a livello intestinale il calcio che viene ingerito con il cibo. Inoltre influenza i reni aumentando la loro capacità di trattenere il calcio, che altrimenti andrebbe eliminato con le urine.
Le paratiroidi funzionano come un semaforo, regolando il traffico del calcio: quando questo è troppo basso, grazie alla azione del PTH, si normalizza. Se invece è troppo alto, allora il semaforo diventa rosso per il PTH, perché non c’è più necessità di aumentare i livelli di calcio circolante.

Sembra tutto molto semplice e ben orchestrato e lo è, ma quando interviene una condizione morbosa chiamata iperparatiroidismo, il traffico impazzisce. Nell’iperparatiroidismo si verifica un'iperattività di una o più ghiandole paratiroidi, che producono troppo PTH indipendentemente dalle richieste dell’organismo. Che cosa succede allora? I livelli del Calcio nel sangue aumentano, le ossa si indeboliscono perché perdono questo minerale, i reni che filtrano il sangue vengono intasati dal traffico di calcio e alla lunga possono formarsi calcoli e una sofferenza di tutto l’emuntorio renale. Ma non finisce qui, l'aumentato traffico di calcio influisce anche sul fosforo, altro minerale importante per la salute delle ossa e non solo.
Il fosforo viene eliminato più del dovuto dal rene e quindi una sua riduzione fa venire meno al suo ruolo di supporto per le ossa, in quanto si forma meno idrossiapatite, sostanza indispensabile per la struttura ossea, e le ossa diventano meno resistenti. Il fosforo inoltre attiva le funzioni base delle cellule del corpo ed è fondamentale per la loro vita.

In condizioni normali se i livelli di fosforo si alzano troppo interviene il paratormone che riduce questi valori a vantaggio del calcio. Calcio e fosforo sono quindi legati tra loro da un preciso rapporto e questo menage viene regolato proprio dal paratormone. Ricapitolando: nel caso di iperparatiroidismo non adeguatamente trattato il calcio è abnormemente elevato mentre il fosforo è molto ridotto, inoltre si perde calcio con le urine (in termini tecnici: calciuria).
Quando le paratiroidi funzionano troppo o male, ci si sente più stanchi e i muscoli, altra parte del corpo che è influenzata dal calcio, lavorano male, contribuendo al senso di affaticamento. Possono essere presenti disturbi dell’umore, la pressione arteriosa può alzarsi, inoltre se questa condizione persiste a lungo senza un adeguato trattamento, si possono sviluppare dei calcoli a livello renale. La cura di questa malattia è spesso chirurgica, con la eliminazione delle ghiandole mal funzionanti, ma se la situazione e il quadro clinico è ritenuto meno grave, si può tentare con il trattamento medico.

A Marina è stata prescritta la vitamina D in dosi elevate. Perché? In corso di iperparatiroidismo anche la vitamina D si riduce, perché il paratormone favorisce la sua degradazione a livello renale.
La vitamina D mantiene stabili i livelli di calcio e fosforo, favorisce l’assorbimento del calcio nell’intestino e l’assimilazione del fosforo necessario per la formazione delle ossa. Una supplementazione di vitamina D riduce il paratormone senza influenzare il calcio nel sangue o la sua escrezione a livello urinario.

Conoscere la situazione clinica di questa paziente aiuta nello stilare una dieta che sia non troppo ricca di calcio, normalizzando il suo rapporto con il fosforo, incrementando i livelli di vitamina D.
Buone fonti di questa vitamina sono i pesci e gli oli che essi contengono, in particolare pesci come sgombro, salmone, spada, tonno, trota, molluschi e crostacei. Anche l’uovo (soprattutto il tuorlo) è ricco di vitamina D.
Il fosforo è distribuito con generosità in natura: alimenti ricchi in fosforo sono i cereali integrali, la crusca di riso, i semi come quelli di zucca, girasole, lino e sesamo, i formaggi, in particolare il pecorino, caprino, gruviera e grana, la frutta secca come gli anacardi, pistacchi e noci; anche i legumi contengono un buon quantitativo di fosforo.
il calcio è ben rappresentato nei latticini, quindi latte, formaggi e yogurt, in tarassaco, rucola, basilico, negli sgombri, polpi, ostriche, gamberi e granchi, nei fagioli - in particolare i cannellini - nel cioccolato al latte e nelle mandorle.

Nella dieta di Marina ho quindi eliminato il latte vaccino e i latticini, mentre ho introdotto i cereali integrali, come il riso integrale, Venere e riso rosso, verdure e frutta con generosità, più porzioni di pesce e di carni bianche come pollo e tacchino, mentre le carni rosse sono state consigliate una sola volta la settimana, anche seguendo le preferenze alimentari della mia paziente. I legumi sono stati comunque integrati nella dieta, non più di due volte la settimana, infine le uova hanno trovato un loro posto come alternativa proteica.
Sto seguendo la mia paziente ormai da qualche mese, continua la terapia medica ed è sotto controllo da uno specialista per quanto riguarda il suo problema di base; dal punto di vista nutrizionale ha progressivamente ridotto i “punti critici”, ha iniziato a fare qualche piccolo esercizio fisico, come camminare ogni giorno per almeno mezzora, non si stanca più come una volta, si sente maggiormente ricca di energia, dorme meglio la notte e il tono dell’umore è contestualmente migliorato, segue il regime dietetico senza più “pasticciare” e ha abolito le abitudini dannose come quella di rimpinzarsi di dolci.

Questo è il caso di una giovane donna dal fisico robusto che giunge al mio studio subito dopo la festività natalizia. Dichiara di avere compiuto da poco il suo trentaseiesimo compleanno e di essere sposata da quattro anni senza figli. Ha adottato metodi contraccettivi fino all’anno precedente quando ha deciso di intraprendere una gravidanza, ad oggi senza successo.

Da giovane ha sofferto di acne, regredita dopo una cura ormonale, anche se è residuata una pelle definita “grassa” dalla stessa paziente. Da qualche mese ha notato il ripresentarsi di pustole di tipo acneico specialmente su mento e collo, imputate ad uno stato di stress e ad un'alimentazione disordinata.
Dopo il parziale successo di una terapia prescrittale da uno specialista dermatologo, Claudia decide di affrontare il suo problema di pelle curando l'alimentazione da tempo trascurata.

Prima di iniziare un'analisi delle sue abitudini alimentari, chiedo alla paziente se soffre di malattie croniche, se è anemica, se si stanca facilmente, come sono le sue funzioni corporali e se le mestruazioni sono regolari. Apparentemente Claudia gode di buona salute, anche se riferisce di stancarsi facilmente, non pratica alcuno sport e preferisce usare la moto per spostarsi, quindi cammina poco. E’ tendenzialmente stitica ed ha un ciclo mestruale che definisce “regolare”, anche se ha una frequenza ci circa 38 giorni, quindi più dilatata rispetto allo standard.

L’alimentazione di Claudia è un piccolo disastro: mangia in modo irregolare, spesso salta il pasto di mezzogiorno, cenando in modo abbondante in tarda serata dopo le 21. Essendo titolare di un esercizio commerciale (ahimè una pasticceria), frequentemente le capita di assaggiare i prodotti da forno e i dolci. La sua alimentazione è prevalentemente costituita da carboidrati, non ama la carne e il pesce, frutta e verdura sono spesso dimenticate, come è dimenticata l’acqua, la mia paziente beve poco perché “non ha mai sete”.

All’esame obiettivo Claudia ha effettivamente una pelle del viso punteggiata di pustoline rosse soprattutto attorno alla bocca e sul mento, un viso rotondo e guance paffute, una lingua con una lieve patina biancastra. Noto anche una discreta peluria soprattutto sulle gambe, cosce e zona pelvica.
I parametri della superficie corporea ci dicono che il suo Body Mass Index (BMI1) è di 32, quindi nella fascia di obesità (un BMI normo peso ha valori inferiori a 25). La sua massa grassa è elevata, attestandosi ad un 38% (nella donna non dovrebbe superare il 24% del peso corporeo); il tessuto adiposo è prevalente attorno alla vita e a livello del torace. Indubbiamente Claudia necessita di una regolarizzazione delle sue abitudini alimentari e una riduzione della massa grassa, ma alcune informazioni relative alla sua storia clinica pregressa e attuale mi pongono qualche domanda.

Molte giovani donne hanno difficoltà a iniziare e portare a compimento una gravidanza e le cause di questo problema possono essere molteplici, in questo caso una pelle grassa tendenzialmente acneica e un ciclo mestruale più lungo rispetto allo standard possono far pensare ad un generico “problema ormonale”.
Chiedo quindi a Claudia di eseguire degli accertamenti di laboratorio volti a indagare, oltre ai parametri metabolici classici, come ad esempio la glicemia, anche la funzionalità della tiroide, dell’ipofisi e delle ovaie, tutte ghiandole il cui malfunzionamento potrebbe essere corresponsabile dell’incremento ponderale e dello stato cutaneo; inoltre le suggerisco di rivolgersi allo specialista ginecologo per eseguire una visita accurata e una'ecografia pelvica.

Nel caso di Claudia è indubbio che lo stato nutrizionale debba essere corretto da una dieta opportuna, ma è anche importante escludere situazioni patologiche concomitanti, che possono ostacolare questo processo di rieducazione alimentare. Alla visita successiva Claudia mi porta i risultati degli accertamenti richiesti.

Gli ormoni tiroidei sono nella norma e ciò esclude un ipotiroidismo, che sarebbe stato compatibile con l’aumento del peso, la facile stancabilità ed il ciclo mestruale con un intervallo più dilatato. Anche il cortisolo è nella norma e questo permette di eliminare il sospetto di una compromissione dell'ipofisi come avviene per la sindrome di Cushing, che sarebbe stata compatibile con l’aspetto “arrotondato” specialmente del viso, con la peluria e i valori del metabolismo alterati.
Come temuto la glicemia è di poco al di sopra dei valori massimi di normalità, l’emoglobina e i globuli rossi invece ai limiti inferiori. La presenza di testosterone (ormone sessuale maschile) aumentato, un alterato rapporto degli ormoni sessuali femminili e soprattutto un'ecografia che rivela la presenza di piccole cisti nelle ovaie indirizzano la diagnosi verso la sindrome dell’ovaio policistico.

Questa sindrome è uno dei più comuni disordini ormonali della donna e può essere caratterizzata da diversi aspetti, come l’irregolarità mestruale, l’infertilità, l’aumento della peluria e la presenza di acne, il sovrappeso e, successivamente, una sindrome metabolica che può esitare in diabete e aterosclerosi.
Oltre ad un approccio farmacologico, l’unica misura terapeutica proponibile in questa tipologia di paziente, che può avere effetti positivi perché agisce proprio sul meccanismo della sindrome stessa, è la riduzione del peso corporeo con una dieta mirata e un programma di esercizio fisico aerobico. Sia l’alimentazione che il movimento hanno in genere un impatto significativo non solo sul quadro metabolico ma anche sul ripristino della fertilità compromessa.

A Claudia viene prescritto di fare pasti regolari, quindi non saltare l’appuntamento di mezzogiorno, evitando di spilluzzicare tra i pasti. Il cibo viene distribuito nel corso della giornata, inserendo 3 spuntini principalmente a base di frutta fresca e secca come mandorle e noci.
La giornata tipo di Claudia inizia al mattino con una colazione a base di pane o fette biscottate integrali e cereali integrali o in alternativa il muesli. Bandite le torte e i biscotti troppo ricchi in burro e grassi. Dopo uno spuntino a base di frutta fresca, il pranzo contiene una porzione di proteine a alto valore biologico come carne bianca (pollo, tacchino, coniglio) e uova o legumi, anche utili supplementi di ferro, accompagnate da verdura cruda, olio di oliva extravergine e una modica porzione di pane integrale.
Privilegiati gli alimenti ricchi in omega 3 come i semi di lino, cavolfiore, spinaci, cavoletti di Bruxelles, pesci soprattutto salmone, pesce spada, tonno e sardine. Nel pomeriggio due spuntini a base di frutta fresca e secca per chiudere con il pasto serale più leggero rispetto a quello diurno in cui alternare minestre di legumi e cereali a riso integrale, sempre accompagnati da una abbondante porzione di verdure crude o cotte.
In questa fase vengono sospesi i formaggi, il latte di origine animale e i salumi, gli alcolici e superalcolici, la frutta disidratata e candita, mentre con moderazione sono ammessi yogurt a basso contenuto di zucchero e grassi, yogurt di soia e latte vegetale. E’ anche importante una corretta idratazione nel corso della giornata con acqua a basso residuo minerale.

Il percorso integrato dieta-esercizio fisico ha avuto inizialmente l’obiettivo di ridurre di almeno del 5% il grasso viscerale e di normalizzare la situazione dermatologica.
Questo obiettivo è stato raggiunto nei primi mesi di trattamento e attualmente la sinergia terapia farmacologica, dieta e attività fisica sta gradualmente facendo rientrare tutti i parametri biochimici e ponderali nonché lo stato cutaneo verso la normalità, in vista del progetto più ambizioso, una gravidanza a termine e senza rischi.

 


1: il Body Mass Index o indice della massa corporea è un dato biometrico espresso come rapporto tra peso e quadrato della altezza. Non tiene conto del sesso e delle caratteristiche fisiche del soggetto, né della massa magra o grassa, ma è utilizzato come parametro grossolano dello stato di peso forma.
E’ considerato regolare quando compreso tra 18,5 e 25. Oltre questo valore si è in sovrappeso (25-30), e in stato di obesità (maggiore di 30, obesità gravissima maggiore di 40). Al di sotto dei parametri di normalità si parla di sottopeso (15,5-18) e grave sottopeso (inferiore a 15)

Amelia giunge nel mio studio perché negli ultimi anni ha aumentato progressivamente il suo peso e inizia a fare fatica quando sale e scende le scale o deve camminare in salita. Visto l’impegno che le richiede il lavoro che svolge, infermiera specializzata, ha deciso di “mettersi a regime”e di seguire i consigli di un esperto. Mi trovo quindi di fronte ad una donna giovane di 42 anni, molto estroversa e ciarliera, quindi facile anche da intervistare.

Come di consueto inizio con l’analisi di eventuali patologie concomitanti o problemi passati e/o in corso, poi mi concentro sull'analisi del diario alimentare. Apparentemente Amelia gode di buona salute, non ha malattie in corso né ha subito interventi chirurgici, non assume farmaci, non fuma ma beve moderatamente degli alcolici e, con una certa soddisfazione, mi dice che ha “uno stomaco di ferro” per cui digerisce benissimo. Solo successivamente mi riferisce, senza peraltro attribuirvi una grande importanza, un episodio occorsole durante la giornata di Natale dell’anno precedente quando, dopo un pranzo con i fiocchi caratterizzato da abbondanti libagioni, ha avvertito una sensazione di costrizione a livello del torace e un dolore interscapolare tale da farle prendere la decisione di consultare il pronto soccorso. Durante il ricovero tutte le analisi fatte in emergenza non hanno evidenziato problematiche cardiache specifiche, per cui la mia paziente è stata dimessa con una diagnosi generica di “indigestione” e con un consiglio, peraltro del suo medico curante, di prendere per qualche giorno un'aspirina a scopo “precauzionale”. Questo episodio, sottostimato da Amelia, mi mette invece in allerta e mi riprometto di approfondire alcuni aspetti che forse non sono mai stati adeguatamente indagati.

L’analisi dell'alimentazione giornaliera conferma che la mia paziente ha un'alimentazione sregolata, da lei giustificata in base alla tipologia del suo lavoro: pasti consumati ad orari irregolari, a volte saltati, colazioni spesso fatte al bar con brioche oppure focaccia, 6 tazzine di caffè al giorno, ma soprattutto un ampio e incondizionato uso di carboidrati e zuccheri semplici nel corso della giornata, a scapito soprattutto della verdura. Amelia ama molto il pane, che consuma in quantità industriali anche assieme alla pastasciutta che, se riesce, mangia sia a pranzo che a cena. Al sabato sera c’è il rito della pizza, con dolce finale. Anche il capitolo dei dolciumi è molto ampio, la mia paziente si confessa come molto golosa, con un desiderio crescente di consumare cibi dolci soprattutto nelle ore serali e nel dopocena. E’ una bevitrice di birra ma non disdegna anche il vino, soprattutto se è a cena al ristorante con gli amici.

Alla visita medica evidenzia un aumento della circonferenza della vita ben superiore a 100 cm, esattamente 112, un indice di massa corporea superiore a 30, inquadrabile come obesità, una pressione arteriosa di 150 mmHg sistolica e 95 mmHg diastolica, non proprio ottimale.

Decido quindi, prima di consigliare un regime dietetico, di fare qualche indagine in più prescrivendo una serie di esami di laboratorio, includendo in particolare il dosaggio dell'insulina nel sangue, la glicemia, i trigliceridi e l’omocisteina.
Amelia ritorna con i risultati che confermano il mio sospetto: ha elevati valori di insulina, trigliceridi e omocisteina, la glicemia a digiuno è al limite superiore di normalità.

L’aumento dell'insulina nel sangue è una condizione presente in chi ha sviluppato una forma di resistenza all’insulina. Le cause più frequenti sono un costante eccesso di zuccheri nel sangue causato da una dieta sbagliata e squilibrata, in questo caso i recettori delle cellule vengono sollecitati costantemente da questo ormone e la cellula assorbe più zucchero di quello di cui ha bisogno, fino ad arrivare alla insulino-resistenza che è l’incapacità della cellula di assorbire gli zuccheri perché ha avuto i recettori cronicamente iperstimolati, diventando questi non più responsivi all’insulina. L’aumento dell’ormone insulina è associato alla sindrome metabolica e al diabete mellito di tipo 2. In presenza di un aumento di insulina si ha anche come conseguenza un incremento della sintesi dei trigliceridi nel fegato, mentre a livello renale l’aumentata ritenzione di sodio favorisce la comparsa di ipertensione arteriosa. Per questi motivi un quadro di obesità, alterazione del quadro lipidico, un fegato grasso e iperinsulinemia, costituiscono un fattore di rischio cardiovascolare.
L’omocisteina elevata nel sangue rappresenta un ulteriore fattore di rischio per la salute di cuore e arterie: i suoi livelli elevati si trovano in chi è affetto da diabete o dalla sindrome metabolica. Predisposizione costituzionale, stile di vita e alimentazione entrano in gioco pesantemente: i livelli nel sangue si innalzano per cause diverse come vita sedentaria accompagnata da consumo eccessivo di grassi e proteine, una dieta povera in vitamina B ma ricca di caffè, l’abitudine al fumo e l’uso cronico di farmaci come ad esempio gli anti ulcera o i contraccettivi orali. Inizialmente non si avvertono sintomi, proprio come succede per l’iperglicemia, poi l’ accumulo di omocisteina nelle pareti dei vasi genera disturbi soprattutto al cuore e alla circolazione; ma non è tutto, è stata indicata come associata ad Alzheimer, demenza senile e ad alcune malattie autoimmuni come l’artrite. In gravidanza è stata indicata come corresponsabile di malformazioni del feto. L’omocisteina si forma all’interno del nostro organismo dall'aminoacido metionina, e il suo metabolismo (e distruzione) è regolato dalle vitamine come l’acido folico e le vitamina B6 e B12: la loro carenza genera un accumulo di omocisteina, dannosa per il nostro corpo.

Quali consigli dietetici da dare a Amelia? Come la nave prima di impantanarsi definitivamente nelle secche deve cambiare rotta, così la mia paziente deve dare una svolta alla sua vita, non solo per eliminare la pancia e per camminare più spedita, ma anche e soprattutto per evitare di incappare in guai di salute più seri nel medio periodo.

Una prima considerazione è che il contenuto in zuccheri, soprattutto semplici ma anche complessi, deve essere drasticamente ridotto, quindi vengono proibiti i dolci sia artigianali che industriali, i biscotti, lo zucchero, le bevande dolci come succhi di frutta, coca cola, thé in bottiglia, privilegiando gli alimenti a basso indice glicemico. Questo indice è la velocità con cui aumenta la glicemia a seguito dell'assunzione di un alimento che contenga 50 g di carboidrati, e misura la capacità di uno zucchero di alzare la glicemia dopo il pasto rispetto ad uno standard. Gli alimenti consentiti sono quindi le verdure crude come insalata, pomodori, carote, finocchi, cotte come spinaci, zucchine, cavoli, broccoli, melanzane, e tutta la frutta, con qualche eccezione; i legumi come lenticchie, ceci, fagioli, fagiolini; l’olio di oliva, la carne bianca e rossa, le uova, il pesce, il latte meglio se vegetale, formaggio, mandorle e noci, pane e pasta integrale con moderazione, cereali come orzo e farro integrale, riso basmati integrale, quinoa, muesli base senza uvetta, semi di lino, girasole, zucca e sesamo, cioccolato fondente >80% di cacao.

Tutti questi alimenti hanno un indice inferiore a 50, considerato ottimale. Semaforo rosso invece oltre che per i già citati dolci anche per farine bianche, prodotti da forno come focacce e pizze o brioche, riso bianco, pasta fresca, patate, purea di patate, zucca e carote bollite, crepes, banane, melone, miele e marmellate, frutta secca o disidratata dolce come fichi o datteri.

E per l’aumento dell'omocisteina nel sangue? La dieta in questo caso deve comprendere alimenti dove la vitamina B12, la B6 e l'acido folico siano presenti in quantità adeguata, quindi deve includere pesce, uova, carne, formaggi tutti ricchi in B12, legumi che forniscono la B6 e l'acido folico, germe di grano, fiocchi di crusca e mais, fonte di acido folico in associazione alle verdure come rucola, cicoria, indivia, scarola, carciofi e zucchine e alla frutta, ricordando che buona parte di queste vitamine viene persa durante la cottura o l’esposizione prolungata alla luce. Nella popolazione italiana i livelli di assunzione giornaliera di acido folico sono leggermente inferiori rispetto a quelli consigliati, per questo motivo è bene consumare le famose cinque porzioni giornaliere di frutta e verdura, eventualmente integrando queste vitamine con preparati naturali presenti in commercio.

Amelia viene quindi invitato a modificare la sua dieta eliminando i dolci, il pane e la pasta di farina bianca, privilegiando gli alimenti ricchi in proteine ad alto valore biologico come la carne magra, il pesce e le uova, i cereali solo integrali ed i legumi con frutta e verdura, suddividendoli in 5 pasti durante la giornata;  un ulteriore consiglio è quello di abbandonare i troppi caffè e le bevute di birra con gli amici, e di impiegare almeno mezz’ora al giorno del proprio tempo libero per una attività fisica aerobica, come ad esempio la camminata a passo veloce.

Che cos'è la Sindrome Metabolica?
La sindrome metabolica è una particolare situazione clinica in cui c’è un aumento del grasso viscerale, quindi del tessuto adiposo che si accumula nelle parti superiori del corpo, favorendo così l’aumento del peso corporeo in particolare della circonferenza della vita (con valori oltre i 100 cm nell’uomo e 88 cm nella donna), è associata spesso ad un incremento oltre i valori di normalità dei trigliceridi e ad una diminuzione patologica del colesterolo HDL nel sangue. Può anche coesistere un persistente aumento della pressione arteriosa oltre i valori soglia di 140/90 mmHg. Il rischio di sviluppare una sindrome metabolica aumenta con l’età e viene favorita dalla vita sedentaria, dalle abitudini alimentari errate e dall’abuso di alcol. Combattere la sindrome metabolica è importante perché si riduce il rischio di sviluppare malattie pericolose per la vita come tutte quelle correlata ad un difettoso funzionamento del cuore, del cervello, della circolazione, del rene e del fegato. Questi alimenti hanno tutti un indice inferiore a 50.

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